旅行者用 医療サポートパッケージ お申込みの流れ

必要書類を印刷
最初に下記の書類を印刷してください。
※アイコンをクリックすると書類が表示されます。

書類一式をクリニックに送付
英文診断書・携帯用薬剤等をご希望の方は、①～④の書類をクリニック宛に送付をお願い致します。① 申込書 / 薬剤服用承諾書（携帯薬希望者のみ）
② 予診票
③ 保険証のコピー
④ お薬手帳のコピー（飲んでいるお薬のある方）【送付先】
〒142-0041 東京都品川区戸越4-9-12 アビタシオン戸越　もちづき内科クリニック　宛

院長からご本人にお電話させていただきます
お電話で問診票内容・体調の確認をさせていただきます。
携帯用のお薬をご希望の方にはお薬のご説明もさせていただきます。

患者様 銀行振り込み
銀行口座にお振込みをお願いいたします。【振込先銀行口座】
城南信用金庫　大井支店　普通口座　口座番号886018
一般社団法人香葉会代表理事望月香織（イッパンシャダンホウジンコウヨウカイダイヒョウリジモチヅキ）

商品送付
お振込み確認後、診断書またはお薬セットなどお申込みいただいた商品を送付させていただきます。